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Edit: /var/www/clients/client1/web2/web/valforte/serviciotecnico.php (7155B)

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<div class="cabcategorias">
	    	<h1>PRODUCTOS LATYN CONEXIONES</h1>
	    	<h2><span>Servicio Post Venta</span></h2>
    	</div>
    	
    	<form id="formpost" name="formpost" method="post" action=""  enctype="multipart/form-data">		
		<div class="postventa">
		<div class="container">
		      <div class="col-md-12">
		      <p class="titulopost">Para dejar asentado tu reclamo referido a fallas técnicas, completá y serás contactado por un representante del departamento técnico a la brevedad</p>
		      <h2>Datos personales</h2>
		      </div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Nombre y apellido" required placeholder="Nombre y apellido*"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Teléfono de contacto" placeholder="Teléfono de contacto"></div>
		      <div class="col-md-4">Tipo de teléfono <input checked type="radio" name="Tipo de teléfono" value="Fijo"> Fijo <input value="celular" type="radio" name="Tipo de teléfono"> Celular</div>
		      <div class="clear"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Dirección" placeholder="Dirección"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="localidad" placeholder="localidad"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="email" required name="email" placeholder="email"></div>
		      
		      <div class="col-md-12"><h2>Datos del producto</h2></div>
		      <div class="col-md-4">
       			      <select name="marca" required>
				      <option value="">Tipo de producto*</option>
				      <option value="Sistema de bombeo">Sistema de bombeo</option>
				      <option value="Controladores automáticos">Controladores automáticos</option>                                            
				      <option value="Repuestos">Repuestos</option>                                                                  
			      </select>
		      </div>
		      
		      <div class="col-md-4">
               <input type="text" name="Linea de producto" required placeholder="Linea de producto" >
			    
		      </div>
         
		      <div class="col-md-4"></div>
		      <div class="col-md-4">
              <input type="text" name="Nombre del producto" required placeholder="Nombre del producto">
			 
		      </div>
		      <div class="clear"></div>
		      <div class="col-md-3">
			      <select required name="Motivo_de_la_consulta">
				      <option>Motivo de la consulta</option>
				      <option value="Servicio de Puesta en Marcha">Servicio de Puesta en Marcha</option>
				      <option value="Reparaciones">Reparaciones</option>
				      <option value="Mantenimiento">Mantenimiento</option>
			      </select>
		      </div>
		      <div class="col-md-3" style="padding-top:7px;">Fecha y horario tentativo para recibir la visita</div>
		      <div class="col-md-3">
			      <input id="fecha" type="text" name="Fecha_visita" value="" required placeholder="Seleccionar Fecha">
			      
		      </div>
		      <div class="col-md-3">
			      <select name="Hora_de_visita" required>
				      <option>Seleccionar Horario</option>
				      <option value="09:00">09:00</option>
				      <option value="10:00">10:00</option>
				      <option value="11:00">11:00</option>
				      <option value="12:00">12:00</option>
				      <option value="13:00">13:00</option>
				      <option value="14:00">14:00</option>
				      <option value="15:00">15:00</option>
				      <option value="16:00">16:00</option>
				      <option value="17:00">17:00</option>
				      <option value="18:00">18:00</option>
			      </select>
		      </div>
		      <div class="col-md-12" style="text-align:left;">Si posee una foto de la falla puede adjuntarla clickeando en el botón <input name="foto_falla" type="file"></div>
		      <div class="col-md-12"><textarea name="Descripción de la falla" rows="6" placeholder="Descripción de la falla"></textarea></div>
		      <div class="col-md-12">
		      <h2>Ticket de compra</h2>
		      <p class="ticket">&bull; En caso de poseerlo, puede adjuntar el ticket digital clickeando en el botón para validar la garantia: <input name="ticket" type="file" class="right"></p>
		      <p class="ticket">&bull; O si lo prefiere, puede completar los datos del ticket a continuación:</p>
		      </div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Nro. de ticket" placeholder="Nro. de ticket"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Fecha de ticket" placeholder="Fecha de ticket"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Comercio donde adquirió el producto" placeholder="Comercio donde adquirió el producto"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Nombre del instalador" placeholder="Nombre del instalador"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Ciudad de instalación" placeholder="Ciudad de instalación"></div>
		      <div class="col-md-4"><input type="text" name="Provincia de instalación" placeholder="Provincia de instalación"></div>
		      <div class="col-md-12">
              
              
              
				<div align="center" class="boton" >
                <div class="g-recaptcha " style="padding-top:10px;" data-sitekey="6LfoQ7QZAAAAAFztfF0SOEJjFBcbY12m9GR1SuXw"></div>
                <br>
                <div align="centter">
                
                
                
                <input type="submit" value="ENVIAR">
                <span id="gracias" style="display:none;">Gracias</span>
                </div>              
              
              
              
				</div></div></div></div>
                <input type="hidden" name="g-recaptcha-response" value="" id="g-recaptcha-response"> 
		 </form>       
		 		
    	<div class="clear"></div>

<?php include "footer.php"; ?>

PRODUCTOS LATYN CONEXIONES

Servicio Post Venta

Para dejar asentado tu reclamo referido a fallas técnicas, completá y serás contactado por un representante del departamento técnico a la brevedad

Datos personales

Tipo de teléfono Fijo Celular

Datos del producto

Fecha y horario tentativo para recibir la visita

Si posee una foto de la falla puede adjuntarla clickeando en el botón

Ticket de compra

• En caso de poseerlo, puede adjuntar el ticket digital clickeando en el botón para validar la garantia:

• O si lo prefiere, puede completar los datos del ticket a continuación: